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体温计上看“乾坤”
责任编辑:南阳医学网 来源:未知 发布时间:2012-01-30
作者:北京大学第一医院急诊科 吴圣 来源:中国医学论坛报 日期:2012-01-19
 
此文章来源于www.cmt.com.cn

  病史采集和体格检查

  发热是临床工作中最常见的问题,其本身并不是一种疾病,而是一种症状,是某些疾病的临床表现。合理处理临床发热,可使患者得到正确的诊断和治疗,减轻患者病痛、降低医疗花费、节省医疗资源。

  病历摘要

  初诊 患者,男性,32岁,发热半天来诊。发热前有受凉史,体温最高39.6℃,伴有畏寒、乏力,无寒战,咽痛明显,无流涕、咳嗽、咳痰等其他症状。既往体健,无发热患者接触史。

  查体:无皮疹,可见结膜充血,咽红,双侧扁桃体Ⅰ°大,散在少许白苔,心、肺、腹查体无异常。实验室检查:血常规提示白细胞计数(WBC)12.6×109/L,中性粒细胞百分数(NE)84%,血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。

  初步考虑患者为上呼吸道感染,给予阿莫西林口服,同时予解热镇痛药和中成药对症处理。

  复诊 病程第3天患者复诊,症状无好转,每日体温最高仍在39℃~40℃之间,新出现咳嗽症状,伴少量白痰。

  查体:扁桃体仍Ⅰ°大,可见白苔,余无特殊。复查血常规WBC 7.6×109/L,NE 68%,胸部X线检查和尿常规检查正常。患者症状虽无好转,但是血白细胞水平下降,嘱继续口服阿莫西林,对症治疗。

  再次复诊 病程第4天,患者体温仍无下降趋势,并出现皮疹。查体:面部、躯干、四肢皮肤散在充血性斑丘疹,口腔颊黏膜可见数个白斑,周围有红晕。复查血常规WBC 5.4×109/L,NE 46%,淋巴细胞百分数(LY)45%,巨噬细胞百分数(EO)2%,查C反应蛋白(CRP)1 mg/L。

  病例分析

  该患者为青年男性,有受凉史,冬季发病,发热伴上呼吸道症状,扁桃体大且有白苔,早期血WBC升高(中性粒细胞为主),故予抗感染治疗。患者血WBC逐渐降至正常,临床表现却无好转,病程第4天出现皮疹,临床考虑出疹性疾病发热可能,但须除外药物过敏所致皮疹。复查血WBC以淋巴细胞为主及CRP正常支持了患者发热系病毒感染可能,故停用抗生素。

  患者出疹时间和口腔黏膜白斑对麻疹有诊断价值,查麻疹病毒抗体阳性,确立了麻疹的诊断,其皮疹特点和血嗜酸性粒细胞水平可基本除外过敏性皮疹。

  麻疹诊断确立后嘱患者自身隔离、充分休息、多饮水、继续对症治疗,病程第7天体温回复正常,症状好转。

  虽然大部分发热的患者,根据其临床表现和体检、实验室检查可以作出诊断、给予相应的治疗,但是多种疾病在早期可以呈现相同的表象,随着病程的进展才逐渐显现其临床特点。目前抗生素、解热镇痛药、甚至糖皮质激素的不当使用,常给一些复杂发热患者的诊治带来困难。

  需要了解的概念

  发热 机体在致热原的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍,体温超出正常范围。

  体温测量正常值 目前,体温测量分为三种,口测法的正常值为36.3℃~37.2℃,肛测法为36.5℃~37.7℃,腋测法为36℃~37℃。

  发热的分类和分度 根据发热的原因分为感染性(各种病原体)和非感染性发热两大类,以前者为主。根据发热的高低分为低热(37.3℃~38℃)、中等度热(38.1℃~39℃)、高热(39.1℃~41℃)、超高热(41℃以上)。根据热型分为稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热。

  发热的诊疗要点

  发热的患者来诊,医师应该最先关注的是患者的生命体征和一般情况。对于生命体征不平稳、一般情况差的患者,首要的是“先救命再判病”。

  病史询问应当包括诱因、起病缓急、病程、热度高低,有无畏寒、寒战,出汗情况。

  患者有明确的受凉史,常提示感染性发热。慢性发热应考虑感染性心内膜炎、局部脓肿、骨髓炎、肿瘤、结核等可能。发热伴寒战多见于化脓性细菌感染,也可见于疟疾、淋巴瘤、药物热(包括过敏)、急性溶血、输血反应等情况,寒战后往往出现体温骤升、高热,寒战时抽取血培养可提高结果的阳性率。体温骤降常伴有大汗,持续高热(尤其是超高热)且无汗则提示散热障碍,常见于颅内病变(脑血管病、感染、外伤、肿瘤等)、中暑、甲亢危象、药物中毒等。

  对有定位意义的伴发症状的询问,可初步确定疾病部位:鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、憋气、呼吸困难提示呼吸系统病变;腰痛、尿路刺激征、血尿、脓尿等提示泌尿系统病变;黄疸、右上腹痛等提示肝胆系统病变;恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等常提示胃肠道病变;谵妄、头痛、视物模糊、意识障碍、剧烈呕吐等则提示中枢系统病变。当有多个系统受累的症状时,应警惕自身免疫性疾病。患者诊治经过(包括化验、检查、用药、疗效)有助于对病因的判断,并为进一步诊治提供参考。

  发热患者尤其是传染病患者的接触史、疫区及疫水接触史、手术史、流产及分娩史、服药史、职业特点、发病季节等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

  体格检查可进一步确定病变部位,发现新的问题。皮肤、淋巴结的检查往往对一些无伴随症状发热的诊断有指导意义。

  实验室检查

  并不是所有的发热患者都需要完成化验检查,毕竟大部分患者仅为普通感冒,只须充分休息,辅以中成药和解热镇痛药治疗即可好转。

  血常规是发热最基本的实验室检查。一方面白细胞水平和分类有助于区分感染性发热和非感染性发热、分析可能的病原体,另一方面有助于血液系统疾病和自身免疫性疾病的诊断。然而,不能简单地把WBC升高、NE升高看作患者存在细菌感染的证据,很多疾病状态、甚至生理状态也可以出现以上情况。许多病毒感染早期也可出现类似细菌感染的血常规改变,非感染性发热中的手术热、溶血、急性心肌梗死、消化道出血等均可出现白细胞的升高,女性妊娠期白细胞亦可升高。

  CRP反映患者体内的炎症状态。虽然非感染性炎症该指标亦可升高,但结合血常规有助分析患者发热的病因。CRP正常的患者可基本除外细菌感染。

  我们可根据病史、体格检查、先期治疗效果,在血常规和CRP检查的基础上完善进一步的检查,包括血生化、血沉、尿常规、便常规、胸部X线等常规项目。对于还不能明确诊断的患者,病原学检查、骨髓学检查、自身免疫抗体、肿瘤相关检查、甚至正电子发射型断层扫描仪(PET-CT)可提供进一步线索。

  治疗

  大部分发热患者通过病史、体格检查和辅助检查可以明确病因,给予正确的治疗。需要指出的是,不恰当地使用抗生素、解热镇痛药、中成药、糖皮质激素不仅会增加医疗费用,也会加重患者病情。这就需要我们针对病因,严格把握适应证,合理用药。

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