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颈动脉狭窄:手术还是用药
责任编辑:南阳医学网 来源:未知 发布时间:2012-01-30

首都医科大学附属天坛医院脑血管病中心副主任 姜卫剑教授

如今做完颈部超声或核磁后,被告知有颈动脉狭窄的人越来越多,是否需要手术干预?国内神经介入领域权威专家姜卫剑教授表示,服药是基础治疗,卒中高危人群应当积极采取手术干预措施

  颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起,动脉炎、动脉先天结构不良、动脉夹层等也是导致颈动脉发生狭窄的原因。颈动脉狭窄到一定程度可引发中风。其中,无症状狭窄每年发生中风的概率为1%,有症状狭窄每年发生中风的概率高达10%。因此,治疗颈动脉狭窄预防中风的发生,是首先应该明确的观念。

  树立积极干预的观念

  过去,由于对脑血管病认识不够,很多医生多只是检查脑内有无病灶,不太关注血管问题。一些患者小中风发作,有些医生也只是嘱其吃些药,并未想到患者血管狭窄问题可能要靠手术解决,如不积极干预有发生脑部大面积梗死的风险。那么什么情况下应该积极干预颈动脉狭窄从而预防中风呢?

  除了药物之外,颈动脉严重狭窄主要依靠颈动脉剥脱术和支架介入术。事实上,颈动脉狭窄达到什么程度需要手术治疗,一直是临床决策的一个难点。欧美国家对颈动脉狭窄的认识和研究比我们早,他们在上世纪50年代开始报道采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,并做过几个大型临床实验。结果显示,与服用阿司匹林相比,颈动脉狭窄率超过70%,即严重狭窄时,需要做剥脱术;而当狭窄率在50%~69%时,做剥脱术的效果大概要5年后才能看出来,这意味着对于高龄患者就应慎重考虑手术干预的问题;低于50%的狭窄,剥脱术效果不如药物。这些结论来自于大的医学中心(每年手术例数超过25例)完成的研究,对于有症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于6%,而对于无症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于3%。

  然而,与上述大医院所做的调查结论不完全一致,国外医疗保险公司组织的调查却认为,在现实的临床实践中,剥脱术风险似乎比想象中要高,其中有症状者在围手术期因手术导致发生中风和死亡的风险超过8%。而对于女性、有心肺功能不全、肾功能不全等高危因素的人群风险更高,特别是狭窄位置过低或过高的患者,采用剥脱术比较容易损伤第9、11对颅神经,而一旦损伤患者将被迫终身插管喂饲。

  有无症状是干预的首要判断标准

  随着研究的不断深入和病例数量的积累,学者们逐渐达成一致,对颈动脉狭窄手术干预的首要标准应该是有无症状。无症状者通常不主张积极手术干预。因为很多患者可能颈动脉狭窄程度很严重,但其血管代偿能力或侧支循环功能很强,不会明显影响颅内供血,其实就不需要手术干预,毕竟手术本身也有一定风险。一般而言,只有对于那些必须接受其他大型手术治疗的无症状严重狭窄患者,才考虑积极干预,以防止在手术中血压波动引发中风的情况出现。因此,决定颈动脉狭窄患者要不要做剥脱术或介入治疗,治疗前评估非常重要。

  首先要问病史,了解患者是否有缺血性中风症状,如是否感觉没劲儿或出现认知障碍,有无脑梗死病史、小中风发作事件;详细的体格检查;影像学检查等。对于有症状者,当狭窄程度低于50%时可不必手术治疗,而是采取积极的药物干预治疗;在50%~69%之间者,如评估患者生存年限会超过5年时可积极手术干预治疗;对80岁以上高龄人群,要综合考虑手术的利与弊,因为这是手术高危人群。总之,针对每个病人都要进行详细的讨论,评估其自然预后和手术风险,评估手术再狭窄的可能性,评估吃药的效益和手术的效益,最后拿出充分的理由决定做还是不做,如何做。

  颈动脉内膜剥脱术Vs支架植入术

  目前对付颈动脉狭窄,主要有两种术式:一是颈动脉内膜剥脱术,一是支架植入术。笔者认为,不管是剥脱术还是支架植入,只要是具有丰富经验的医生做,确实能够为患者解决问题就行。剥脱术在国外做得非常普遍,是一项很成熟的技术,但在我国做得还比较少。原因是我们起步晚,临床医生对脑血管病认识尚不够深入,对颈动脉狭窄对卒中影响的认识也远远落后于国外,而支架的发展又非常迅猛,所以我国采用支架植入治疗颈动脉狭窄要远多于剥脱术。

  随着医疗器械越来越先进,新技术层出不穷,介入技术的适用范围也越来越广泛。2007年美国指南还将支架术治疗颈动脉急性闭塞列为禁忌,但如今国外一些大公司开发了新的介入器材则可以比较安全有效地解决这一问题。如急性颈动脉闭塞的患者就诊,可以应用先进的介入设备先阻断近端血管,以防止血栓脱落到脑内,然后实施远端保护,待植入支架后,血块即可抽出来,在很短的时间可使患者转危为安。

  就创伤程度而言,两种术式的创伤都不大,支架术可能更具微创性。就手术安全性而言,取决于医师的经验水平,在有经验的医师手中,两种术式的安全性相当。比如我们中心的颈动脉支架术的卒中并发症在1%左右。尽管支架术有更微创的优势,其费用却远远高于内膜剥脱术

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